«صحة دبي»: 20 ألف درهم غرامة تأخر الموافقة على الطلبات التأمينية دون عذر

أكد مرضى اضطرارهم للانتظار مدة زمنية قد تصل إلى أسبوع في بعض الأحيان للحصول على موافقة شركات التأمين الصحي لإجراء الفحوص الطبية المطلوبة، ما يؤخر تشخيص المرض، ويعرض حياة البعض منهم للخطر، فيما أكدت هيئة الصحة في دبي أن منظومة التأمين الصحي تكفل الرد على طلبات التأمين خلال ثوان، وأن القانون فرض 20 ألف درهم غرامة في حال تأخرت الشركة في الموافقة على الطلبات التأمينية دون عذر أو سبب واضح. وأظهر استطلاع أجرته «الإمارات اليوم»، أن 66% من المشاركين فيه تفاقمت مشكلتهم بسبب الانتظار.

وأفاد المدير التنفيذي لمؤسسة دبي للضمان الصحي التابعة لهيئة الصحة في دبي صالح عبدالغفار الهاشمي، بأن منظومة التأمين الحالية صممت لتضمن إنجاز الموافقات على طلبات التأمين الصحي خلال ثوانٍ معدودة من إدخال الطلب، فيما ينتج التأخر في البت في الطلبات إما عن خلل في إدخال بيانات الطلب أو لحاجة الشركة لمزيد من المعلومات.

وأوضح الهاشمي لـ«الإمارات اليوم» أن القانون حدد غرامة 20 ألف درهم في حالة رفض أو امتناع أو تأخر شركة التأمين أو شركة إدارة المطالبات في إصدار موافقتها على تقديم خدمة صحية للمستفيد، وذلك دون عذر تقبله الهيئة.

وقال إن التأخر غير المبرر من قبل شركات تأمين في الرد على المطالبات التأمينية يعد مخالفة صريحة للقانون، ويعرض الشركة لغرامة مالية تقدر بـ1000 درهم عن كل يوم تأخير، فيما قد تصل المخالفة إلى 50 ألف درهم لمخالفة شروط الترخيص، التي تعد سرعة الرد على المطالبات بنداً أساسياً بها.

وأوضح أن المنظومة المستخدمة حالياً تسمى «e claim link»، والتي تقدم من خلالها كل المستشفيات المطالبات لشركات التأمين، تضمن سرعة الرد في حال كانت معلومات الطلب واضحة وكافية، كذلك إذا أدخلها المستشفى في وقت مبكر.

ولفت إلى أن بعض شركات التأمين تتبع سياسة خاصة، بحيث اذا زادت قيمة المطالبة التأمينية عن 4000 درهم، تطلب معلومات ومستندات خاصة قد تتطلب وقتاً من المستشفى لتوفيرها، ومن ثم يتأخر البت في الطلب، ومستشفيات أخرى تتبع الآلية نفسها في حال زادت القيمة على 1000 درهم.

وأشار إلى أن الهيئة تلقت شكاوى من قبل عملاء حول تأخر البت في طلبات التأمين الصحي، تبين أن 90% منها يرجع لخطأ في إدخال البيانات، أو لنقص في المستندات، أو أن الموظف المسؤول عن المطالبات التأمينية غير قائم بمهامه على الوجه الأكمل.

وشكا عدد من المرضى لـ«الإمارات اليوم» رفض التأمين إجراء بعض الصور الاشعاعية والتحاليل المخبرية الضرورية التي يطلبها الطبيب المعالج، كما اشارت إحدى المراجعات التي فضلت عدم نشر اسمها الى تعرض حياة زوجها للخطر بسبب عدم وجود آلية لقبول طلبات التأمين في الحالات الطارئة والحصول على موافقة فورية.

وقالت إنها نقلت زوجها الذي يعاني أمراضاً في القلب إلى قسم الطوارئ في أحد المستشفيات لتفاجأ بأنه لا يمكن إسعافه الا في حالتين، إما بدفع مبلغ كبير من المال يفوق مقدرتها المالية في تلك اللحظة، أو بالانتظار لليوم التالي الى ان تصدر موافقة التأمين على اجراء الفحوص المطلوبة وتحديد طرق إسعافه وحمايته من أي مضاعفات.

وتساءلت عن فائدة التأمين الصحي الذي لا يمكن الاعتماد عليه عند الحاجة إليه خاصة في وقت الإصابات والاعراض الخطيرة المفاجئة، مشيرة إلى أنها قضت أصعب الساعات في تلك الليلة خوفاً من تدهور حالة زوجها او تعرضه لأزمة قلبية اثناء وجوده في المنزل، موضحة أن أي مريض عندما يتعرض لمثل هذه الحالات يشعر بهم إضافي يزيد من أوجاعه، بسبب التوتر والضيق الذي يسببه انتظار الموافقات، ويشعر بأن صحته وحياته رهينة لقرارات شركات التأمين التي تراعي فيها أولاً وأخيراً مصالحها الربحية.

من جهتها أكدت المريضة (س. ص) أنها انتظرت أكثر من أسبوع للحصول على موافقة شركة التأمين لإجراء جلسات علاجية طلبها الطبيب المختص، لتترافق مع الأدوية في مواجهة التهاب حاد أصاب عظام الكتف وعضلاته وأربطته.

وتابعت أنها انتظرت قبلها أياماً عدة الى ان تمت الموافقة على إجراء صورة الرنين المغناطيسي المطلوبة لتشخيص سبب الآلام التي أصيبت بها في كتفها. وشرحت المريضة أن المدة الزمنية بين إصابتها بالمرض والتمكن من اجراء أول صورة لتحديد سبب المرض استغرقت نحو 10 أيام بسبب إجراءات التأمين، لتعود مجدداً بعد تحويلها لطبيب العظام المختص، للانتظار أسبوعاً آخر للحصول على موافقة التأمين لطلب الطبيب الذي وصف جلسات العلاج الطبيعي كأحد الأدوية الضرورية والفورية لمحاربة الالتهاب.

مريض آخر فضل عدم نشر اسمه قال إنه يعاني من نقص مزمن في «فيتامين د»، وأكد أن شركة التأمين رفضت اجراء فحص الدم المطلوب لتحديد نسبة الفيتامين لتحديد الجرعة المطلوب تناولها لتعويض النقص وتجنب الامراض التي قد تنتج عن نقصه بالجسم. ولفت الى وجود عدد من أصدقائه الذين أصيبوا بأمراض دقيقه وصعبة بسبب نقص «فيتامين د»، في وقت تعتبر شركة التأمين فحص الكشف عن نسبته في الدم غير ضروري فتتجه في معظم الأحيان الى رفضه أو تأخير الموافقة على إجرائه أسابيع وشهور.

شركات تأمين ترفض فحوص «فيتامين د»

قال مرضى - فضلوا عدم نشر أسمائهم - إن شركات تأمين ترفض الموافقة على إجراء فحوصات الكشف عن نسبة «فيتامين د» وصرف الأدوية لتعويض نقصه في الجسم، في وقت أجمعت التقارير والأبحاث الطبية على أن «فيتامين د» ضروري للعظام من عمر الطفولة وحتى الشيخوخة، لأنه يساعد الجسم على امتصاص الكالسيوم من الطعام، كما يسبب نقصه أمراضاً خطيرة، فقد يؤدي إلى الإصابة بالتصلب المتعدد (MS) الذي يعد من أمراض المناعة الذاتية، الذي يضر بالأعصاب. وأظهرت كذلك بعض الدراسات وجود صلة بين المستويات المنخفضة بين أضرار نقص «فيتامين د» ومرض السكري من النوع الثاني، النسخة الأكثر شيوعاً من اضطرابات السكر في الدم، كما كشفت عن وجود صله وثيقة بين المستويات المنخفضة من «فيتامين د» وزيادة خطر الإصابة بالنوبات القلبية، والسكتة الدماغية، وأمراض القلب.

استطلاع: 65% من العملاء غير راضين عن الخدمات التأمينية

أجرت «الإمارات اليوم» استطلاعاً لمدة 24 ساعة على حسابها على منصة التواصل الاجتماعي «توتير» في أعقاب تلقي شكاوى عن مشكلات يواجهها عملاء لشركات التأمين الصحي. وسأل الاستطلاع المتابعين عما إذا كانوا راضين عن خدمات التأمين الصحي المقدمة إليهم، ليجيب نحو 65% من المستطلعة آراؤهم البالغ عددهم 1186 مشاركاً بأنهم غير راضين عن الخدمات التأمينية في القطاع الصحي. وفي سؤالهم عما إذا كانت مشكلتهم المرضية زادت بسبب تأخر موافقة التأمين الصحي على إجرائهم الفحوص الطبية المطلوبة، أجاب 66% من المشاركين في الإجابة على السؤال البالغ عددهم 465 مشاركاً بالإيجاب، لتلامس إجابتهم عدداً من شكاوى المرضى الذين أكدوا تفاقم حالتهم المرضية بسبب التأخر في التشخيص الطبي نتيجة المماطلة في الموافقة على إجراء الفحوص المطلوبة.