علاجــات وهميـة لتغـطـية نفقــات عمليات تجميل
قال الرئيس التنفيذي لشركة الضمان الصحي (ضمان) الدكتور مايكل بيزر إن الشركة »اكتشفت وجود ست حالات تلاعب بقيمة فواتير العلاج بناء على اتفاق بين مستفيدين من بطاقة التأمين الطبي وأطباء، من خلال تشخيص أمراض وهمية للاستفادة من كلفة العلاج في تسديد فاتورة عمليات غير مشمولة بمظلة التأمين. وأضاف أن الشركة أوقفت التعامل مع 41 منشأة طبية على خلفية حالات تلاعب في منافع البطاقة الصحية.
وذكرت مستفيدات من بطاقة الضمان الصحي أنهن لجأن إلى عيادات طبية للاستفادة من مبلغ التأمين في إجراء عمليات تجميل غير مشمولة بالتأمين، مؤكدات وجود »كلمة سر« يتداولها أطباء مع نساء على صلة بمصادر موثوق بها.
وقلن إن عبارة »مدام نونو« تمثل كلمة السر للحصول على خدمات أقسام التجميل، بعد إجراء كشوف وتحاليل وهمية، أو لا داعي فعلياً لها، للتغطية على كلفة جلسات لإزالة الشعر أو شد الجلد وغيرهما.
وأقر أطباء بوجود تجاوزات من هذا النوع، وأنواع أخرى غير معلنة، لكنهم رفضوا الإفصاح عن خفايا تلك التجاوزات، معتبرين أن الخوض في تفاصيلها قد يكلفهم أعمالهم.
في المقابل، أكدت هيئة الشؤون الإسلامية والأوقاف أن التحايل وإخفاء الحقيقة وحصول الشخص على خدمة لا يستحقها حرام شرعاً.
شد الوجه
وفي التفاصيل، قالت نجوى الجلاد، إن مراكز طبية ومستشفيات عدة تتحايل على منافع بطاقات التأمين الصحي بكشوف وهمية، تستفيد من قيمتها في تقديم خدمات تجميلية، مضيفة أن الخدمات تشمل جلسات ليزر أو إزالة الشعر أو شد الوجه.
وأكدت أنها استفادت من قيمة علاج لمرض وهمي، شخصه لها أحد الأطباء بحيث تكون قيمة الفاتورة التي ستسددها شركة الضمان، مقاربة لكلفة الجلسات التجميلية. ولكنها اكتشفت عدم شرعية هذه الطريقة، فقررت عدم الاستفادة منها مجدداً.
وتتابع: "معروف أن خدمات أقسام التجميل في المستشفيات والمراكز الصحية لا تغطى ببطاقات التأمين، وغالباً ما تفتقر إلى زبائن، مقارنة بالأقسام الطبية الأخرى، ولهذا، فهي تجد نفسها مضطرة لارتكاب هذا النوع من المخالفات لتغطية نفقاتها المالية العالية، خصوصاً إذا كانت تستخدم أجهزة متطورة".
وتؤكد فاتن مصطفى أنها تستفيد من تلك الخدمات من وقت إلى آخر، معتبرة أن »هذا السلوك رد فعل على ارتفاع أسعار الخدمات التجميلية التي تحتاج إليها النساء كافة«.
واعتبرت »ي.ص« التي تدير قسماً مختصاً بالتجميل في مستشفى خاص أن »المستشفيات والمراكز تسهل هذا النوع من العمليات، وتتجه إلى تلك الممارسات لشعورها بعدم الرضا التعاقدي في التعامل مع شركات التأمين الصحي«، لافتة إلى أن »السلوك غير المشروع نتاج لعلاقة غير عادلة، منقوصة التكافؤ بين الأطراف المعنية«. وتابعت أن »هذه الخدمات تقدم لدائرة مقربة ومن خلال موظفين داخل المستشفيات أو المراكز الطبية«. وألقت زهرة الحمادي باللوم على القائمين على الشأن الطبي »بسبب تدني مستوى الخدمات العلاجية التي تقدم داخل المستشفيات، وعدم اهتمامهم بالحالات المرضية الحرجة التي تحتاج العلاج بالخارج، فضلاً عن عدم التعامل بحزم مع المتسببن في الاخطاء الطبية«، مشيرة إلى أن »العلاقة غير الإيجابية بين هؤلاء المسؤولين والمرضى شجعت كثيرين على الاستفادة من قيمة التأمين بطريقة غير مشروعة«.
حرام شرعاً
وذكر مركز الافتاء التابع لهيئة الشؤون الإسلامية والأوقاف في أبوظبي أن إخفاء الحقيقة حرام شرعاً. وقال إن شركات التأمين الصحي تفوض مندوبين لمراجعة المعاملات الطبية لمزودي الخدمة، مفترضة فيهم حسن النية، مضيفاً أن »الاستفادة من خدمات التجميل بهذه الطريقة حرام شرعاً، لأن فيها غشاً وإخفاءً للحقيقة«.
وكشف الرئيس التنفيذي لشركة »ضمان« الدكتور مايكل بيزر، عن وجود 63حالة تلاعب في التشخيص منذ يناير ، منها ست حالات لأداء علاجات تجميلية، لافتاً إلى إيقاف التعامل مع 41 منشأة طبية بسبب ارتكابها مخالفات متنوعة خلال العام الماضي.
وقال لـ »الإمارات اليوم« إنه تم تحويل25 حالة مخالفة متنوعة حتى الآن إلى هيئة الصحة لاتخاذ الاجراءات القانونية، باعتبارها المراقب المسؤول للقطاع الصحي في إمارة أبوظبي، للتحقيق معها، واتخاذ القرار المناسب، مؤكداً أن شركته وجهت، خلال تلك الفترة، 81 إنذاراً و43 تحذيراً لمزودي خدمات صحية مخالفين، مشيراً إلى أن كل حالة مخالفة يتم التعامل معها حسب بنود العقد المبرم بين »ضمان« ومزودي الخدمة، مؤكداً امتلاك »ضمان« صلاحية كاملة لإيقاف العمل مع مزود الخدمة الصحية في حالة ثبوت تلاعب أو تجاوز.
ولفت بيزر إلى فاعلية مراجعة المطالبات المالية الطبية والتدقيق على ملفات المرضى للتحقيق في الحالات المشتبه فيها. وقال إن »إحصاءات عالية التقنية تجرى
دورياً، تكشف المخالفات، من خلال استقراء تغيرات نمط المطالبات المالية المقدمة من مزودي الرعاية الصحية، كما أننا نراجع المطالبات المقدمة لمعرفة الخدمات الطبية المكررة للعميل، إن وجدت«.
وأكد استمرار التنسيق والمتابعة مع هيئة الصحة لمنع أي تجاوزات، لافتاً إلى اتصال قسم التدقيق في »ضمان« بالأعضاء المستفيدين من التأمين الصحي عشوائياً للتأكد من مطالبات مشكوك في صحتها.
الثقة والطب
ولم يستبعد المدير العام لمركز الهنداوي الطبي الدكتور علي هنداوي، وجود هذا النوع من المخالفات في الاوساط الطبية، لكنه استغرب من المريض الذي يثق بطبيب من هذا النوع »على الرغم من تيقنه من أنه يخون الأمانة العلمية والأخلاقية«.
وقال إن هناك مخالفات أخرى، مثل كتابة أدوية وهرمونات للمرضى غير مغطاة في بطاقة التأمين الصحي، مقترحاً فك الاشتباك بإعادة شركات التأمين تقييم منافع خدمات التجميل وإدراجها ضمن خدمات بطاقات التأمين حسب قائمة تسعير مقبولة ومتعارف عليها.
وذكر المدير العام لمستشفى الراحة في أبوظبي، الدكتور محمد العوضي أن شركات التأمين لن تسيطر على التجاوزات بشكل قاطع، معتبراً أن الرقابة الذاتية للمستشفيات والاطباء والمرضى عامل رئيس للحد من عمليات التحايل.
وقال إن شركة »ضمان« نفذت أسلوباً رقابياً إلكترونياً للحد من التلاعب، وطبقت إجراءات تحصيل 05٪ من قيمة الوصفات الطبية للمواطنين لتعميق المفهوم الصحيح للاستفادة من خدمات بطاقات التأمين.
وأضاف إن الجهة المخالفة تتضرر كثيراً في حال ثبوت إدانتها، بسبب وقف شركة »ضمان« أو شركات التأمين الأخرى التعامل معها، لافتاً الى أهمية التنسيق القوي والفعال بين شركات التأمين والجهات الرقابية لاتخاذ قرارات رادعة بحق المخالفين وتشديد العقوبة حالة تكرار المخالفة.
وكانت »الإمارات اليوم« قد قامت بجولة ميدانية واجرت العديد من الاتصالات الهاتفية مع مراكز تجميل او اقسام داخل المستشفيات، لكنهم رفضوا الحديث في هذا الموضوع. وقال أحد العاملين »الحديث معك في هذا الامر عقابه توقيفي عن العمل نهائياً«، مؤكدا وجود تجاوزات اكثر رفض الافصاح عنها. فيما أكدت موظفة أخرى أن أقسام التجميل مضطرة لارتكاب هذه المخالفات، وإلا فسيكون عليها أن تغلق أبوابها مباشرة.
»ضمان« تتخلى عن حصرية الدفع المباشر
أعلنـت الشـركة الوطنـية للضـمان الصحـي »ضمان« عن تخليـها عن حصريـتها في خدمة الدفع المباشر لدى مزودي الرعاية الصحية التابعين لشركة أبوظبي للخدمات الصحية »صحة« في الإمارات ابتداءً من أول فبراير 0102 .
ونال هذا القرار الموافقة والدعم من قبل هيئة الصحة في أبوظبي.
يذكر أنه قبل اتخاذ القرار كان على المرضى غير المؤمنين لدى »ضمان« أن يسددوا تكاليف خدمات الرعاية الصحية المقدمة لهم لدى أي من المزودين التابعين لـ»صحة« نقداً. وكان بإمكان أعضاء ضمان التمتع بالخدمات الصحية بمجرد إظهار بطاقة ضمان من دون الحاجة إلى تسديد أي مبلغ نقدي، حيث تسدد »ضمان« هذه التكاليف مباشرة إلى العيادة (المستشفى) والصيدلية التابعة لـ »لصحة«.
واعتبر الرئيس التنفيذي لهيئة الصحة في أبوظبي زيد السكسك، أن هذا القرار يعكس اهتمام »ضمان« بمصلحة المجتمع في ما يتعلق بنظام الرعاية الصحية في الدولة، موضحاً أن هيئة الصحة هي الجهة المسؤولة عن تنظيم قطاع الخدمات الصحية في أبوظبي، ومن أهم أهدافها التأكد من تمتع المقيمين في الإمارة بأرقى الخدمات الصحية.
وذكر الرئيس التنفيذي لـ»ضمان« الدكتور مايكل بيتزر، أن »المبادرة تهدف إلى تنشيط سوق التأمين الصحي وإعطاء الحق للمرضى كافة، ليتمتعوا بميزة الدفع المباشر لدى مزودي الرعاية الصحية، وتشجيع المنافسة في القطاع، ونحن واثقون باستمرار نجاحنا من خلال بوليصاتنا وخدماتنا المميزة«.
وأضاف أن القرار اتخذ بعد تحقيق الشركة إنجازاتها في السنوات الأربع الماضية، التي تتضمن إدراج أكثر من 8.1 مليون عضو في برامج التأمين المتعددة وتقديم خدمات مميزة واستثنائية في سوق التأمين الصحي في الدولة مثل برنامج »سندك« لإدارة الأمراض المزمنة، وبوابة ضمان الالكترونية لإدارة معاملات التأمين الصحي، إضافة إلى غيرها من الخدمات المميزة. كما أن لدينا كثيراً من الخطط المستقبلية التي ستتضمن التطورات الإضافية.
تابعوا آخر أخبارنا المحلية والرياضية وآخر المستجدات السياسية والإقتصادية عبر Google news