علاجــات وهميـة لتغـطـية نفقــات عمليات تجميل

قال الرئيس التنفيذي‮ ‬لشركة الضمان الصحي‮ (‬ضمان‮) ‬الدكتور مايكل بيزر إن الشركة‮ »‬اكتشفت وجود ست حالات تلاعب بقيمة فواتير العلاج بناء على اتفاق بين مستفيدين من بطاقة التأمين الطبي‮ ‬وأطباء،‮ ‬من خلال تشخيص أمراض وهمية للاستفادة من كلفة العلاج في‮ ‬تسديد فاتورة عمليات‮ ‬غير مشمولة بمظلة التأمين‮. ‬وأضاف أن الشركة أوقفت التعامل مع ‮41 ‬منشأة طبية على خلفية حالات تلاعب في‮ ‬منافع البطاقة الصحية‮.‬

وذكرت مستفيدات من بطاقة الضمان الصحي‮ ‬أنهن لجأن إلى عيادات طبية للاستفادة من مبلغ‮ ‬التأمين في‮ ‬إجراء عمليات تجميل‮ ‬غير مشمولة بالتأمين،‮ ‬مؤكدات وجود‮ »‬كلمة سر‮« ‬يتداولها أطباء مع نساء على صلة بمصادر موثوق بها‮.‬

وقلن إن عبارة‮ »‬مدام نونو‮« ‬تمثل كلمة السر للحصول على خدمات أقسام التجميل،‮ ‬بعد إجراء كشوف وتحاليل وهمية،‮ ‬أو لا داعي‮ ‬فعلياً‮ ‬لها،‮ ‬للتغطية على كلفة جلسات لإزالة الشعر أو شد الجلد وغيرهما‮.‬

وأقر أطباء بوجود تجاوزات من هذا النوع،‮ ‬وأنواع أخرى‮ ‬غير معلنة،‮ ‬لكنهم رفضوا الإفصاح عن خفايا تلك التجاوزات،‮ ‬معتبرين أن الخوض في‮ ‬تفاصيلها قد‮ ‬يكلفهم أعمالهم‮. ‬
في‮ ‬المقابل،‮ ‬أكدت هيئة الشؤون الإسلامية والأوقاف أن التحايل وإخفاء الحقيقة وحصول الشخص على خدمة لا‮ ‬يستحقها حرام شرعاً‮. ‬

شد الوجه
وفي‮ ‬التفاصيل،‮ ‬قالت نجوى الجلاد،‮ ‬إن مراكز طبية ومستشفيات عدة تتحايل على منافع بطاقات التأمين الصحي‮ ‬بكشوف وهمية،‮ ‬تستفيد من قيمتها في‮ ‬تقديم خدمات تجميلية،‮ ‬مضيفة أن الخدمات تشمل جلسات ليزر أو إزالة الشعر أو شد الوجه‮. ‬

وأكدت أنها استفادت من قيمة علاج لمرض وهمي،‮ ‬شخصه لها أحد الأطباء بحيث تكون قيمة الفاتورة التي‮ ‬ستسددها شركة الضمان،‮ ‬مقاربة لكلفة الجلسات التجميلية‮. ‬ولكنها اكتشفت عدم شرعية هذه الطريقة،‮ ‬فقررت عدم الاستفادة منها مجدداً‮. ‬

وتتابع‮: "‬معروف أن خدمات أقسام التجميل في‮ ‬المستشفيات والمراكز الصحية لا تغطى ببطاقات التأمين،‮ ‬وغالباً‮ ‬ما تفتقر إلى زبائن،‮ ‬مقارنة بالأقسام الطبية الأخرى،‮ ‬ولهذا،‮ ‬فهي‮ ‬تجد نفسها مضطرة لارتكاب هذا النوع من المخالفات لتغطية نفقاتها المالية العالية،‮ ‬خصوصاً‮ ‬إذا كانت تستخدم أجهزة متطورة‮".   ‬

وتؤكد فاتن مصطفى أنها تستفيد من تلك الخدمات من وقت إلى آخر،‮ ‬معتبرة أن‮ »‬هذا السلوك رد فعل على ارتفاع أسعار الخدمات التجميلية التي‮ ‬تحتاج إليها النساء كافة‮«. ‬

واعتبرت‮ »‬ي‮.‬ص‮« ‬التي‮ ‬تدير قسماً‮ ‬مختصاً‮ ‬بالتجميل في‮ ‬مستشفى خاص أن‮ »‬المستشفيات والمراكز تسهل هذا النوع من العمليات،‮ ‬وتتجه إلى تلك الممارسات لشعورها بعدم الرضا التعاقدي‮ ‬في‮ ‬التعامل مع شركات التأمين الصحي‮«‬،‮ ‬لافتة إلى أن‮ »‬السلوك‮ ‬غير المشروع نتاج لعلاقة‮ ‬غير عادلة،‮ ‬منقوصة التكافؤ بين الأطراف المعنية‮«. ‬وتابعت أن‮ »‬هذه الخدمات تقدم لدائرة مقربة ومن خلال موظفين داخل المستشفيات أو المراكز الطبية‮«. ‬وألقت زهرة الحمادي‮ ‬باللوم على القائمين على الشأن الطبي‮ »‬بسبب تدني‮ ‬مستوى الخدمات العلاجية التي‮ ‬تقدم داخل المستشفيات،‮ ‬وعدم اهتمامهم بالحالات المرضية الحرجة التي‮ ‬تحتاج العلاج بالخارج،‮ ‬فضلاً‮ ‬عن عدم التعامل بحزم مع المتسببن في‮ ‬الاخطاء الطبية‮«‬،‮ ‬مشيرة إلى أن‮ »‬العلاقة‮ ‬غير الإيجابية بين هؤلاء المسؤولين والمرضى شجعت كثيرين على الاستفادة من قيمة التأمين بطريقة‮ ‬غير مشروعة‮«.‬

حرام شرعاً
‮ ‬وذكر مركز الافتاء التابع لهيئة الشؤون الإسلامية والأوقاف في‮ ‬أبوظبي‮ ‬أن إخفاء الحقيقة حرام شرعاً‮. ‬وقال إن شركات التأمين الصحي‮ ‬تفوض مندوبين لمراجعة المعاملات الطبية لمزودي‮ ‬الخدمة،‮ ‬مفترضة فيهم حسن النية،‮ ‬مضيفاً‮ ‬أن‮ »‬الاستفادة من خدمات التجميل بهذه الطريقة حرام شرعاً،‮ ‬لأن فيها‮ ‬غشاً‮ ‬وإخفاءً‮ ‬للحقيقة‮«. ‬

وكشف الرئيس التنفيذي‮ ‬لشركة‮ »‬ضمان‮« ‬الدكتور مايكل بيزر،‮ ‬عن وجود ‮63‬حالة تلاعب في‮ ‬التشخيص منذ‮ ‬يناير ‬،‮ ‬منها ست حالات لأداء علاجات تجميلية،‮ ‬لافتاً‮ ‬إلى إيقاف التعامل مع ‮41 ‬منشأة طبية بسبب ارتكابها مخالفات متنوعة خلال العام الماضي‮. ‬

وقال لـ‮ »‬الإمارات اليوم‮« ‬إنه تم تحويل25 ‬حالة مخالفة متنوعة حتى الآن إلى هيئة الصحة لاتخاذ الاجراءات القانونية،‮ ‬باعتبارها المراقب المسؤول للقطاع الصحي‮ ‬في‮ ‬إمارة أبوظبي،‮ ‬للتحقيق معها،‮ ‬واتخاذ القرار المناسب،‮ ‬مؤكداً‮ ‬أن شركته وجهت،‮ ‬خلال تلك الفترة،‮ 81 ‬إنذاراً‮ ‬و‮43 ‬تحذيراً‮ ‬لمزودي‮ ‬خدمات صحية مخالفين،‮ ‬مشيراً‮ ‬إلى أن كل حالة مخالفة‮ ‬يتم التعامل معها حسب بنود العقد المبرم بين‮ »‬ضمان‮« ‬ومزودي‮ ‬الخدمة،‮ ‬مؤكداً‮ ‬امتلاك‮ »‬ضمان‮« ‬صلاحية كاملة لإيقاف العمل مع مزود الخدمة الصحية في‮ ‬حالة ثبوت تلاعب أو تجاوز‮. ‬
ولفت بيزر إلى فاعلية مراجعة المطالبات المالية الطبية والتدقيق على ملفات المرضى للتحقيق في‮ ‬الحالات المشتبه فيها‮. ‬وقال إن‮ »‬إحصاءات عالية التقنية تجرى

دورياً،‮ ‬تكشف المخالفات،‮ ‬من خلال استقراء تغيرات نمط المطالبات المالية المقدمة من مزودي‮ ‬الرعاية الصحية،‮ ‬كما أننا نراجع المطالبات المقدمة لمعرفة الخدمات الطبية المكررة للعميل،‮ ‬إن وجدت‮«. ‬

وأكد استمرار التنسيق والمتابعة مع هيئة الصحة لمنع أي‮ ‬تجاوزات،‮ ‬لافتاً‮ ‬إلى اتصال قسم التدقيق في‮ »‬ضمان‮« ‬بالأعضاء المستفيدين من التأمين الصحي‮ ‬عشوائياً‮ ‬للتأكد من مطالبات مشكوك في‮ ‬صحتها‮.  ‬

الثقة والطب
ولم‮ ‬يستبعد المدير العام لمركز الهنداوي‮ ‬الطبي‮ ‬الدكتور علي‮ ‬هنداوي،‮ ‬وجود هذا النوع من المخالفات في‮ ‬الاوساط الطبية،‮ ‬لكنه استغرب من المريض الذي‮ ‬يثق بطبيب من هذا النوع‮ »‬على الرغم من تيقنه من أنه‮ ‬يخون الأمانة العلمية والأخلاقية‮«.‬

وقال إن هناك مخالفات أخرى،‮ ‬مثل كتابة أدوية وهرمونات للمرضى‮ ‬غير مغطاة في‮ ‬بطاقة التأمين الصحي،‮ ‬مقترحاً‮ ‬فك الاشتباك بإعادة شركات التأمين تقييم منافع خدمات التجميل وإدراجها ضمن خدمات بطاقات التأمين حسب قائمة تسعير مقبولة ومتعارف عليها‮. ‬

وذكر المدير العام لمستشفى الراحة في‮ ‬أبوظبي،‮ ‬الدكتور محمد العوضي‮ ‬أن شركات التأمين لن تسيطر على التجاوزات بشكل قاطع،‮ ‬معتبراً‮ ‬أن الرقابة الذاتية للمستشفيات والاطباء والمرضى عامل رئيس للحد من عمليات التحايل‮. ‬

وقال إن شركة‮ »‬ضمان‮« ‬نفذت أسلوباً‮ ‬رقابياً‮ ‬إلكترونياً‮ ‬للحد من التلاعب،‮ ‬وطبقت إجراءات تحصيل ‮05‬٪‮ ‬من قيمة الوصفات الطبية للمواطنين لتعميق المفهوم الصحيح للاستفادة من خدمات بطاقات التأمين‮. ‬

‬وأضاف إن الجهة المخالفة تتضرر كثيراً‮ ‬في‮ ‬حال ثبوت إدانتها،‮ ‬بسبب وقف شركة‮ »‬ضمان‮« ‬أو شركات التأمين الأخرى التعامل معها،‮ ‬لافتاً‮ ‬الى أهمية التنسيق القوي‮ ‬والفعال بين شركات التأمين والجهات الرقابية لاتخاذ قرارات رادعة بحق المخالفين وتشديد العقوبة حالة تكرار المخالفة‮.  ‬

وكانت‮ »‬الإمارات اليوم‮« ‬قد قامت بجولة ميدانية واجرت العديد من الاتصالات الهاتفية مع مراكز تجميل او اقسام داخل المستشفيات،‮ ‬لكنهم رفضوا الحديث في‮ ‬هذا الموضوع‮. ‬وقال أحد العاملين‮ »‬الحديث معك في‮  ‬هذا الامر عقابه توقيفي‮ ‬عن العمل نهائياً‮«‬،‮ ‬مؤكدا وجود تجاوزات اكثر رفض الافصاح عنها‮. ‬فيما أكدت موظفة أخرى أن أقسام التجميل مضطرة لارتكاب هذه المخالفات،‮ ‬وإلا فسيكون عليها أن تغلق أبوابها مباشرة‮.‬

‮»‬ضمان‮« ‬تتخلى عن حصرية الدفع المباشر‮ ‬

أعلنـت الشـركة الوطنـية للضـمان الصحـي‮ »‬ضمان‮« ‬عن‮  ‬تخليـها عن حصريـتها في‮ ‬خدمة الدفع المباشر لدى مزودي‮ ‬الرعاية الصحية التابعين لشركة أبوظبي‮ ‬للخدمات الصحية‮ »‬صحة‮« ‬في‮ ‬الإمارات ابتداءً‮ ‬من أول فبراير ‮0102 . ‬

ونال هذا القرار الموافقة والدعم من قبل هيئة الصحة في‮ ‬أبوظبي‮.‬

يذكر أنه قبل اتخاذ القرار كان على المرضى‮ ‬غير المؤمنين لدى‮ »‬ضمان‮« ‬أن‮ ‬يسددوا تكاليف خدمات الرعاية الصحية المقدمة لهم لدى أي‮ ‬من المزودين التابعين لـ»صحة‮« ‬نقداً‮. ‬وكان بإمكان أعضاء ضمان التمتع بالخدمات الصحية بمجرد إظهار بطاقة ضمان من دون الحاجة إلى تسديد أي‮ ‬مبلغ‮ ‬نقدي،‮ ‬حيث تسدد‮ »‬ضمان‮« ‬هذه التكاليف مباشرة إلى العيادة‮ (‬المستشفى‮) ‬والصيدلية التابعة لـ‮ »‬لصحة‮«. ‬

واعتبر الرئيس التنفيذي‮ ‬لهيئة الصحة في‮ ‬أبوظبي‮ ‬زيد السكسك،‮ ‬أن هذا القرار‮ ‬يعكس اهتمام‮ »‬ضمان‮« ‬بمصلحة المجتمع في‮ ‬ما‮ ‬يتعلق بنظام الرعاية الصحية في‮ ‬الدولة،‮ ‬موضحاً‮ ‬أن هيئة الصحة هي‮ ‬الجهة المسؤولة عن تنظيم قطاع الخدمات الصحية في‮ ‬أبوظبي،‮ ‬ومن أهم أهدافها التأكد من تمتع المقيمين في‮ ‬الإمارة بأرقى الخدمات الصحية‮.

 ‬وذكر الرئيس التنفيذي‮ ‬لـ»ضمان‮« ‬الدكتور مايكل بيتزر،‮ ‬أن‮ »‬المبادرة تهدف إلى تنشيط سوق التأمين الصحي‮ ‬وإعطاء الحق للمرضى كافة،‮ ‬ليتمتعوا بميزة الدفع المباشر لدى مزودي‮ ‬الرعاية الصحية،‮ ‬وتشجيع المنافسة في‮ ‬القطاع،‮ ‬ونحن واثقون باستمرار نجاحنا من خلال بوليصاتنا وخدماتنا المميزة‮«.‬

وأضاف أن القرار اتخذ بعد تحقيق الشركة إنجازاتها في‮ ‬السنوات الأربع الماضية،‮ ‬التي‮ ‬تتضمن إدراج أكثر من ‮8.1 ‬مليون عضو في‮ ‬برامج التأمين المتعددة وتقديم خدمات مميزة واستثنائية في‮ ‬سوق التأمين الصحي‮ ‬في‮ ‬الدولة مثل برنامج‮ »‬سندك‮« ‬لإدارة الأمراض المزمنة،‮ ‬وبوابة ضمان الالكترونية لإدارة معاملات التأمين الصحي،‮ ‬إضافة إلى‮ ‬غيرها من الخدمات المميزة‮. ‬كما أن لدينا كثيراً‮ ‬من الخطط المستقبلية التي‮ ‬ستتضمن التطورات الإضافية‮. ‬

طباعة