شركات تأمين صحّي تطلب ترخيص أطباء التأمين

كشفت اجتماعات عدة عقدت خلال الفترة الماضية بين شركات التأمين الصحي ومزودي الخدمات العلاجية في إمارة أبوظبي عن وجود خلافات حول المبالغ المستحقة، وآليات تقييم الخدمات العلاجية المقدمة للمرضى المؤمن عليهم، إذ طالبت الشركات بترخيص الأطباء العاملين فيها.

وأكد خبير تأمين لـ«الإمارات اليوم» أن «المطالبات المالية مغالى فيها»، لافتاً إلى أن «شركات التأمين تحاول الحدّ منها من دون المساس بالحالة الصحية للمريض»، واعتبر مسؤولون في مؤسسات صحية أن «عدم وجود أطباء مرخصين من هيئة الصحة في الإمارة هو السبب في عدم وضع تقديرات مالية دقيقة للخدمات العلاجية المقدمة».

وطالبت مؤسسات علاجية خاصة في أبوظبي، الهيئة بسنّ تشريعات تلزم الشركات العاملة في قطاع التأمين الصحي بسداد ما يترتب عليها من كلف مالية نظير الخدمات التي تقدمها للمرضى المؤمن عليهم لديها.

كما طالبت، عبر «الإمارات اليوم»، بترخيص الأطباء العاملين في هذه الشركات من الهيئة، معتبرة أن هامش الربحية وتسعير الخدمات الطبية، وسداد المطالبات لمزودي الخدمة، أبرز التحديات التي تواجهها، والتي تدفعها للتوقف عن استقبال مرضى يحملون بطاقات تأمين عائدة لشركات معينة.

ومن جانبها، أكدت الهيئة أنها تعتزم مناقشة ودراسة واقع الأطباء العاملين في قطاع التأمين الصحي.

وتفصيلاً، قال مدير عام مستشفى الراحة الدكتور محمد العوضي، إن أهم التحديات التي تواجه مزودي الرعاية الصحية في إمارة أبوظبي تسعير الخدمات الطبية، مضيفاً أن الهيئة ناقشت منح هامش ربح يراوح بين 1٪ و3٪ للتفاوض على الأسعار بين شركات التأمين ومزودي الخدمة حسب تصنيف كل منشأة، لكنه لم يطبق، لافتاً إلى وجود زيادة سنوية في تكاليف الخدمات الطبية، أهمها الأجر العالي للأطباء، خصوصاً الاستشاريين منهم.

وتابع العوضي أن «هناك تحديات أخرى، منها التغيرات الكثيرة في نظام التأمين الصحي بشكل عام، من إجراءات وقوانين ونظام تسعير للخدمات، ما يؤثر سلباً في استقرار التعامل مع شركات التأمين، وتأخر سداد المستحقات المالية لدى بعض شركات التأمين، فعلى الرغم من أن الهيئة حددت التوقيت الزمني لإنهاء المعاملة حتى تحصيلها، فلايزال هناك تفاوت في الالتزام بين شركة تأمين وأخرى».

وأفاد بأن الهيئة وضعت في العقود الجديدة شرطاً يلزم شركات التأمين بالسداد في مهلة زمنية لا تتعدى الـ45 يوماً، وهي قيد التطبيق. وقال إن شركات التأمين تعمد إلى وضع تغييرات وإضافات عند تجديد العقود السنوية، مطالباً الهيئة بوضع آلية تنظيمية بهذا الخصوص.

واستغرب العوضي استعانة شركات تأمين بأطباء امتياز أو أطباء غير مرخصين لتقييم خدمات قدمها استشاريون لمرضاهم، لافتاً إلى أن «هذه التقييمات غالباً ما تحول دون موافقة التأمين على حصول المريض على خدمات طبية يحتاج إليها فعلاً».

وأكد خبير التأمين، الدكتور أحمد شعبان، أن هامش الربح الذي يراوح بين 1٪ و3٪ لم يتم تفعيله بعد، على الرغم من انعقاد اجتماعات دورية بهذا الخصوص. وقال إن اجتماعات عدة عقدت بين شركات التأمين وممثلي صحة لمناقشة بعض البنود التي ترفض شركات التأمين تغطيتها من جانب، أومناقشة البنود التي ترفض بعض المستشفيات تغطيتها من جانب آخر، ولم تتوصل إلى حلول مرضية، لافتا إلى أن «ما يبرم الآن من عقود أو اتفاقات بين شركات التأمين ومزودي الخدمات الطبية، اجتهادات شخصية، توضع أكثر بنودها من قبل إدارات المستشفيات، بعيداً عن نطاق التشريع القانوني».

ولفت إلى سعي شركات التأمين الدائم للحدّ من مغالاة كشوف الأطباء والخدمات المقدمة للمريض دون المساس بالحالة الصحية. وقال إن «شركات التأمين طلبت من هيئة الصحة مناقشة ارتفاع أسعار الخدمات الطبية، والأسعار المبالغ فيها للأدوية مقارنة بدول مجلس التعاون الخليجي، لكن لا جديد».

ونفى شعبان تشغيل أطباء غير مرخصين لدى شركات التأمين، شارحاً أنه يتم تشغيلهم بموجب تقديم شهادة معادلة صادرة عن وزارة التعليم العالي الإماراتي للمؤهل الدراسي والشهادة الجامعية.

وأضاف أن آخر الاجتماعات بين الجهات المعنية ناقش إمكان سداد المطالبات إلكترونياً، بعد كتابة الطبيب للوصفة الطبية وصرف الدواء، في حين أن هناك مطالبات لم تسدد منذ ستة أشهر. ولفت إلى أن «الهيئة حددت فترة السداد بـ45 يوماً، لكن بعض الشركات لم تلتزم، وما يجري الآن من توافق في عمليات السداد يتم باتفاق الطرفين». أما استشاري أمراض الباطنة في مستشفى مركز الخليج للتشخيص، الدكتور عباس السادات، فقال إنه يتوقف عن تقديم الخدمة العلاجية لمرضى أحياناً بموجب تعليمات مكتوبة صادرة عن إدارة المستشفى الذي يعمل فيه، تطلب منه التوقف عن استقبال حاملي بطاقات شركة بعينها. وأكد أن أسباب توقف الخدمة قد لا تكون معلومة لدى كثير من العاملين في المستشفى، لكن المرجح عدم التزام شركة التأمين بمواعيد السداد. وقال السادات إن هناك شركات تأمين تعطي موافقات للأطباء لتقديم خدمات، لكن سرعان ما تتراجع عنها. كما أن بعضها لا يلتزم بأسعار الخدمات المدرجة في العقود المبرمة بين شركات التأمين ومزودي الخدمات.

من جانبه، ذكر مدير دائرة خدمة العملاء والاتصال المؤسسي في الهيئة، الدكتور جمال محمد الكعبي، أن الهيئة بصدد مناقشة ودراسة واقع الأطباء العاملين في قطاع التامين الصحي. وقال إن ترخيص الهيئة الصادر للأطباء العاملين قائم على أساس معالجة الطبيب للمريض، وما يترتب على هذا الاحتكاك من مسؤولية طبية، واتخاذ قرارات خاصة بالتشخيص والعلاج»، مشيراً إلى أن «من يعمل في شركات التأمين الصحي لا تنطبق عليه هذه الشروط، وتالياً فهو لا يحتاج إلى ترخيص من الهيئة». وأكد الكعبي أن الهيئة بصدد مراجعة الأمر قانونياً، واتخاذ قرار بشأنه في القريب العاجل، لافتاً إلى وجود 37 شركة تأمين عاملة ومرخصة في إمارة أبوظبي تتعامل مع نحو 1350 منشأة صحية من مزودي الخدمات الطبية.

وحول قطع الخدمة عن مرضى بسبب تأخر شركة التأمين في سداد مستحقات مالية، قال الكعبي إنه لا يحق لمقدم الخدمات الامتناع عن تقديم الخدمات العلاجية دون إعطاء مهلة، أو إعلام شركة التأمين بالأمر. وقال بناء على نص القانون رقم «23» لسنة 2005 في مادته رقم 13 بخصوص خدمات العلاج الطبي، التي لا يشملها الضمان الصحي، فقد أوردت اللائحة التنفيذية للقانون بنداً أساسياً يبين الخدمات الصحية غير الضرورية طبياً، مضيفاً متى ما تحققت الضرورة الطبية ـ وهو أمر يحدده الطبيب ـ وجبت التغطية، وفيما عدا ذلك فغير مغطى. وشرح أن الحكم في الأمور المختلف عليها كافة هو الضرورة الطبية، فإذا كانت هناك ضرورة طبية وجبت التغطية. وعلى سبيل المثال، فإن هناك بعض الأعراض كالثعلبة يكون لها مسبب رئيس، كوجود خلل في الغدة الدرقية، أما الثعلبة فمجرد عرض للمرض، وبالتالي فالعلاج يكون موجهاً للمرض نفسه، وليس إلى العرض».